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自主实习安全责任书

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  为了保证学生自主外出实习的顺利进行,确保学生安全,加强学生自我防护意识,特签定如下责任书:

  1、按照自愿的原则,学生征得家长同意后可以自主联系实习单位。

  2、实习期间,学生要服从实习单位的管理,严格遵守实习单位的各项规章制度;听从实习指导老师安排,不准私自离岗。否则后果自负。

  3、所有外出实习的学生均应与实习单位签定安全责任协议书。外出实习期间,发生人身安全事故或刑事案件等,均由个人负全部责任,学校不负任何责任。

  4、在外实习的学生应于××××年××月××日前将本责任书和实习单位指导老师、实习单位固定联系电话及个人联系方式寄给辅导员老师备案。

  5、实习考核表填写完毕加盖实习单位公章,在实习结束一周内寄给辅导员老师。

  家长意见:  家长联系方式:

  学生签字:  学生联系方式:

  实习单位指导老师:  实习单位固定电话:

  实习单位详细地址及名称:

××××学院××××××学院

××××年××月××日

  家庭联系地址:

  邮编:  电话:

  注意事项:

  1、学校地址:××省××市××区××大道××××学院××××××学院

  邮编:×××××× 电话:××××-××××××× ×××××××××××(×××)

  2、到达实习单位后,每周向辅导员老师汇报一次实习情况作为实习平时考核成绩。凡不按照要求执行,最后实习成绩将按不及格论处。

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