校外实习学生姓名：
学生班级： 系 级 班
实习时间：从 年 月 日到 年 月 日
实习单位： 地址：
联系电话： 电子邮箱：
为确保学生实习中的人身、财产安全，创造良好的实习氛围，圆满完成实习任务。根据学院校外实习的工作要求，采取层层落实责任制，特与实习学生签订本责任书。
1.此次安全责任的主体是学生本人。学生在外出实习实训，必需告知家长实习单位情况，并征得家长同意。
2.学生在外出实习实训过程中，要听从实习单位领导、老师的指挥，服从管理。
3.外出实习期间学生要严格遵守实习单位的各项规章制度，增加安全防范意识，提高自我保护能力。
4.保守单位或当事人的秘密，不在公开场合谈论实习中的人与事，不做有损大学生形象的事。
5.外出实习过程中，严禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，严禁带火种上山，严禁酗酒。
6.外出实习期间，注意交通安全，遵守交通规则，严禁乘坐无保险的私人营运车辆。
7.实习期间，未经批准，不得擅自离开实践单位从事任何与实践无关的活动。如确因需要离开时，须经实习单位负责人批准，并及时告知去向。
8.参加实习实训的学生，要定期向校内指导教师汇报实习情况，发生特殊问题应随时报告，不得拖延。
9.实习期满后，学生应按期返校，如有特殊情况不能按时返校，必须经系(部)主任及指导老师同意，否则按未完成实习任务处理。
10.本协议书一式两份，学生所在系及学生本人各持一份。
以上条款学生应全面遵照执行，学生校内指导教师负责落实，系领导负责检查。学生违反上述规定，所造成的后果和损失(包括人身伤害事故)，由学生本人负责。此安全责任书自签定之日起生效，至实习结束之日止。
学生签名：
年 月 日
