各县（市、区）卫生局、财政局：
为深化医药卫生体制改革，提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障能力，促进新农合制度健康发展，根据《山西省卫生和计划生育委员会山西省财政厅关于新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》（晋卫基层发〔2015〕1号）文件精神，结合我市新农合基金运行情况，制定新农合统筹补偿方案。
一、筹资标准
新农合筹资及财政补助资金政策确定后另行发文。
二、合理分配基金比例
当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金，其中当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。
（一）门诊统筹基金：根据几年来各地门诊统筹基金使用情况，原则上提取比例应不高于当年统筹基金总额的25%，用于普通门诊和特殊病种大额门诊的费用补偿支出。
（二）住院统筹基金：除门诊统筹基金和按规定提取的风险基金外，其他资金均列入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助和参照住院标准补偿的重大疾病的门诊费用等。
（三）风险基金：按规定比例提取风险基金，达到当年统筹基金筹资总额10％后不再提取。风险基金是指统筹地区用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金。动用风险基金时,由统筹地区经办机构提出申请,同级财政部门审核,同级卫生行政部门核准并逐级上报,经省卫生计生委会同省财政厅审定批准后方可动用。
（四）大病保险基金：购买大病保险资金应充分利用新农合的结余基金，结余不足或没有结余的统筹地区，在年度提高筹资时统筹解决。
三、提高新农合保障水平
（一）提高门诊统筹基金保障水平。
1、普通门诊实行门诊统筹总额预付制度。
按照《关于规范做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》（晋卫农〔2011〕13号）要求，认真做好门诊统筹总额预付的测算和执行工作，按规定将一般诊疗费采用总额预付的方式纳入门诊统筹报销范围。加强村卫生室定点管理，确保村级定点医疗机构全覆盖。实行统筹区域内跨乡跨村就诊补偿。
门诊统筹补偿比例不低于60%，封顶线不低于100元。参合农民门诊医药费可实行分段统筹按不同报销比例补偿方式，并做好与住院报销的衔接,提高新农合基金使用效益。门诊统筹基金结余可结转下年使用，也可由县级新农合经办机构申请，经同级卫生、财政部门批准，报请省级卫生计生、财政部门批复后转入住院统筹基金。
2、大额门诊扩大特殊病种范围。
各地列入大额门诊补偿的病种应不少于35种，病种范围在省定的病种名单中选择（见附件1），补偿比例应不低于50%，封顶线不高于10000元。探索试点新农合普通大额门诊报销方案，提高门诊就医受益水平，具体方案另发。
（二）提高住院统筹基金保障水平。
1.调整住院补偿方案。以医疗机构评审级别分类，确定起付线及补偿比例，不应按医疗机构属地随意调整。优化统筹补偿方案，使统筹区域内新农合政策范围内住院费用报销比例达到75%以上。严格控制报销目录外的药品、检查、耗材费用，进一步缩小政策报销比和实际补偿比间的差距，使参合农民更大受益。具体比例如下：
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医疗 机构 | 乡镇卫生院及社区卫生服务中心 | 三级乙等及以下 | 三级甲等 | 省外 定点 | |||
县内 | 县外 | 省级定点 | 省级定点 | 省级以下 | |||
起付线 | 50元、100元 | 200元、300元 | 500元 | 1000元 | 1500元 | 800元 | 2000元 |
补偿 比例 | 90% | 80% | 65% | 55% | 55% | 55% | 50% |
注：未评审等级的定点医疗机构（包括营利性和非营利性），结合实际确定补偿标准；忻州市域内新农合定点医院实行同级互认制度;根据基金运行情况,对费用较大的定点医院报销政策适当调整。 | |||||||
2.合理扣除起付线。原则上每次住院均需扣除起付线；因病情需要转院治疗时，只需扣除最高级别医疗机构的起付线；儿科住院病人比照同级医疗机构减半扣除起付线；肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时，只需扣除一次起付线。在达到基本标准的乡镇卫生院积极推行扣除起付线后基本医疗住院全免费。具体指导意见另发。
3.扩大住院补偿范围。将错过缴费期新生儿的住院费用随父亲或母亲享受当年补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线；将恶性肿瘤（放、化疗）、白血病（除慢性粒细胞白血病外）和器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院补偿范围，半年扣除一次起付线。
4.规范诊疗项目补偿。大型设备检查费用按50%纳入新农合可补偿范围；用于疾病治疗的体内植入材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围，进口材料按50%纳入可补偿范围；普通常用一次性医用材料（包括：一次性输液器、一次性注射器、一次性敷贴、输液留置针头等日常医疗护理用品）按70%纳入可补偿范围，特殊一次性医用材料按50%纳入可补偿范围。患者病情危急需要输血（包括：全血、血浆、红细胞、血小板）产生的费用按50%纳入可补偿范围。
5.鼓励使用基本药物和中医药。将新版国家基本药物和省补基本药物全部纳入新农合报销范围。乡、村两级定点医疗机构全部使用国家基本药物和省补基本药物目录。实行信息化管理的地区，在县级及以上定点医疗机构使用国家基本药物和中药（只限新农合药品目录内的中成药、中药制剂），报销比例提高10%。在市域内定点医疗机构住院时使用国家基本药物中的中药饮片，报销比例提高到90%。将针灸等治疗性中医非药物诊疗技术纳入新农合报销范围，引导应用中医药适宜技术，具体项目及支付比例另行发文确定。
6.补偿封顶线。住院补偿最高支付限额为15万元。列入提高保障水平范围的重大疾病不计封顶线。
7.做好重大疾病补偿工作，病种应不少于省定24种，重大疾病实行定点医院救治、按病种限额付费、即时结报、协议化管理。
8.将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围（见附件2），包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。
9.住院正常分娩定额补助。定点医院定额补助不低于500元。住院正常分娩费用补偿时，应首先按照公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定执行，其余部分再按照新农合规定补偿。有条件的地区探索将新生儿疾病筛查和听力筛查纳入新农合补偿范围。
10.继续将参合农民无责任方意外伤害、交通事故发生的住院费用列入补偿范围，可根据基金使用情况适当降低补偿比例和封顶线。医疗事故、工伤、吸毒、酗酒、自杀等产生的医疗费用不予纳入补偿。
11.全面推开城乡居民大病保险工作，做好大病保险与新农合住院补偿、重大疾病保障工作的衔接，进一步提高参合农民受益程度，发挥改革叠加效应，使参合农民当年住院补偿最高支付限额达到55万元。
四、加强新农合精细化管理
（一）深入推进支付方式改革。切实做好门诊统筹总额预付工作，积极推进按病种付费等多种形式的住院支付方式改革，扩大支付方式改革对医疗机构和病种的覆盖面，以县为单位，支付方式改革实现全覆盖，县域内医疗机构和病种覆盖率达到100%，市域内市级医疗机构覆盖率不低于50%，次均费用过高或上涨幅度过大的市级医院，必须纳入支付方式改革范围。
（二）强化新农合基金监管。进一步完善新农合基金管理制度和措施，特别是加大对乡村两级门诊统筹和异地就医发生费用的审核力度，严格执行支付流程和标准，规范岗位设置和职责分工，建立健全内部控制制度和违规责任追究制度，确保新农合基金有效用于参合农民看病就医。要会同相关部门加强对新农合基金筹集、使用和管理的督导检查，保障新农合基金安全，对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为，如“小病大治”、虚增医疗费、挂床等问题，要依据法律法规及时予以惩处。要加强基金收支预算管理，落实基金运行分析和风险预警制度，严格控制新农合基金结余。
（三）加强定点医疗机构服务监管。各市要加强对定点医疗机构的管理，严格执行《定点医疗机构医药费用通报和警示告诫制度》，制定考核评价指标定期考核，并与垫付基金结算比例挂钩，严格准入退出机制。完善新农合经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定协议服务医院、服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，签订医疗服务协议，实行协议化管理。
（四）启动省级定点医院即时结算。统一省级定点医院补偿政策，参合农民在实施即时结算的省级定点医院就医，只需支付个人承担部分，应由新农合基金补偿部分由省级定点医院直接垫付减免（省级即时结算相关工作另文下发）。
（五）严格转诊管理。全省统一转诊单格式（见附件3），省级定点医院住院就医全部实行纸质转诊单（包括分级诊疗病种）管理，患者应在就医时出具由县级经办机构签署意见的转诊单，不能提供的，医疗机构要履行告知义务，出院前仍未提供的，补偿比例下浮20%。纳入分级诊疗范围的病种，各地要严格按照诊疗标准和转诊要求严格管理。患者到非定点医疗机构就诊发生的医疗费用不予报销。
长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，原则上需到居住地新农合定点医院就诊，并于出院后1个月内将相关材料递交所在县级新农合经办机构（特殊情况不应超过3个月），按同级别医疗机构补偿比例报销。具体办法由各地结合实际制定。
（六）加快推行新农合住院按病种分级诊疗制度，各县要本着结合实际、稳步推进的原则，扎实做好分级诊疗病种的补偿方案。
本方案从1月1日起执行。各县（市、区）实施细则于2月底前报市卫生局、市财政局备案。
附件：1.山西省新农合纳入特殊病种大额门诊补偿的35个病种名单
2.国家基本医疗保障医疗康复项目
3.转诊单
忻州市卫生局忻州市财政局
