为了提高新型农村合作医疗（以下简称新农合）保障能力，规范定点医院医疗行为、简化参合农民就医补偿程序，使参合农民充分享受党和国家新农合惠民政策。依据《山西省卫生和计划生育委员会、山西省财政厅关于新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》（晋卫基层发?2015?1号）文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。
第一章筹资标准及补偿模式
一、筹资标准
，人均筹资标准为470元/人，其中个人缴费90元/人，各级财政补助标准380元/人。享受西部政策县，中央财政补助268元、省级财政补助56元、市级财政补助11.2元、县级财政补助44.8元；一般县，中央财政补助216元、省级财政补助82元、市级财政补助16.4元、县级财政补助65.6元。
二、补偿模式
执行“门诊统筹?住院统筹”补偿模式。
第二章基金分配
新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金、大病保险基金和风险基金。
一、门诊统筹基金
门诊统筹基金由可结转资金和按比例补偿资金组成。
（一）可结转资金当年每人提取60元，用于乡村两级定点医疗机构的门诊常见病、多发病（即普通门诊）、一般诊疗费用和县域内定点医疗机构的住院诊治；该资金以户为单位支出完为止，当年未用或结余，可转入下年度使用；以户为单位下年度不参合者，结转资金归零。
（二）按比例补偿资金以县（市、区）为单位按每人30元提取，用于特殊病种大额门诊；该资金结余自动转入下年度统筹基金；若用于特殊人群健康体检支出需经市财政局、市卫生局批准。
二、住院统筹基金
除门诊统筹基金、大病保险基金和按规定提取的风险基金外，其他资金均列入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助和参照住院标准补偿的重大疾病的门诊费用等。
三、风险基金
风险基金主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的基金临时周转困难等。中央、省、市、县四级财政配套资金（或预拨资金）到位后第二个月提取风险基金，其额度保持在当年统筹基金总额的10％。动用风险基金时,由县级新农合经办机构提出申请,县级卫生、财政部门审核,市级卫生、财政部门同意，报省卫生厅和财政厅批准后方可使用。
四、大病保险基金
根据《山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案》（晋发改科教发[2013]334号）文件精神，新农合大病保险，实行市级统筹，交由商业保险公司实施。新农合大病保险基金按当年筹资总额的5%列支，各县（市、区）财政、新合办在支出类会计科目中增设“503购买大病保险支出”一级会计科目，缴入市级城乡居民大病保险财政专户，由市财政局统一划拨商业保险公司，实行专户管理，专款专用。新农合大病保险具体赔付方法见《运城市新农合大病保险合同书》。
第三章门诊补偿
一、补偿范围
门诊补偿分普通门诊和特殊病种大额门诊（包括慢性病和特定病）。其中普通门诊由村卫生室、乡镇卫生院承担；特殊病种大额门诊由批准的定点医疗机构承担，继续实行新农合信息化管理，参合农民县域内门诊就医实行跨乡跨村直接补偿。
（一）普通门诊
1、治疗项目：常见病的诊治。一般诊疗费（包括：挂号费、诊查费、注射费、静脉输液费），灌肠、小型清创缝合、小换药、针灸、火罐、小儿推拿、妇科上药、关节复位等常规性治疗。
2、医技检查项目：B超、心电图、X线透视、拍片、血常规、尿常规、便常规、肝功等化验。此类项目仅限于乡镇卫生院。
3、材料：一次性输液器、注射器、胶布、敷料、输液贴等低值医用消耗品。
（二）特殊病种大额门诊（包括40种慢性病和特定病）
1、慢性病(28种)。
（1）高血压病3级（或有心脑肾并发症之一）、（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病、（3）风湿性心脏病、（4）肺源性心脏病、（5）慢性心功能衰竭、（6）糖尿病合并心脏病、（7）糖尿病合并视网膜病变、（8）糖尿病合并肾病、（9）糖尿病合并肢端坏疽、（10）脑血管后遗症致神经功能损伤、（11）慢性病毒性肝炎（中度或重度）、（12）甲状腺功能亢进、（13）甲状腺功能低下、（14）癫痫、（15）类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、（16）重症肌无力、（17）慢性溃疡性结肠炎、（18）重症精神病、（19）特发性紫癜、（20）白癜风、（21）银屑病、（22）慢性阻塞性肺气肿、（23）支气管哮喘、（24）脉管炎、（25）慢性化脓性骨髓炎、（26）股骨头坏死、（27）强直性脊柱炎、（28）膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）。
2、特定病（12种）。（1）肝硬化、（2）活动性结核病（包括耐多药肺结核）、（3）再生障碍性贫血、（4）肾病综合征、（5）慢性肾功能衰竭、（6）终末期肾病、（7）心脏换瓣膜术后治疗、（8）血管支架植入术后治疗、（9）帕金森氏病、（10）系统性红斑狼疮、（11）I型糖尿病、（12）心脏搭桥术后治疗。
3、特殊病种大额门诊的化验、检查纳入补偿范围。
二、补偿比例与额度
（一）普通门诊：门诊补偿不设起付线，从“可结转资金”中支出
（二）特殊病种大额门诊：
1、慢性病：每次费用按70%补偿，每月与相应疾病相关的药物范围补偿费用不超过50元，全年累计补偿不超过600元。重症精神病患者，门诊每年可增补100元。
2、特定病：专病诊疗费用，每月限额补偿500元，补偿比70%，全年累计补偿不超过6000元。
三、特殊病种大额门诊申办补偿程序
（一）申办程序
特殊病种患者申办大额门诊时须持有本人身份证（户口本）、合作医疗证、二级以上公立医疗机构近两年的住院病历和相关辅助检查诊断报告，填写相关表格，经医学专家评审、社会公示，县级新农合管理中心批准纳入特殊病种大额门诊管理范围。多种特殊病患者当年只能申报一种病的大额门诊，批准时间由各县（市、区）新农合管理中心确定。
（二）补偿程序
1、普通门诊：乡、村两级医疗机构对参合农民门诊就医者，一律实行直接补偿。定点医疗机构定期向新农合经办机构上报参合农民签名的门诊处方、各项门诊辅助检查申请（报告）单、收费收据、《新型农村合作医疗普通门诊统筹补偿登记表》、《新型农村合作医疗普通门诊统筹补偿月报表》等资料，经县级新农合经办机构审核后次月拨付补偿费用。
2、特殊病种大额门诊（包括慢性病、特定病）：市域内各级定点医疗机构对参合农民门诊就医实行直接补偿。定点医疗机构定期向患者所在县级新农合经办机构上报《特殊病种大额门诊补偿汇总表》、《特殊病种大额门诊补偿月报表》、《特殊病种大额门诊补偿登记表》及参合患者身份证或户口本、《合作医疗证》复印件、支付凭证、购药处方、购药发票等资料。县级新农合经办机构经审核后次月拨付补偿费用。
第四章住院补偿
一、补偿比例及范围
（一）乡镇卫生院及社区服务中心起付线按100元，补偿比按85%；
（二）县级公立医院起付线按300元，补偿比按75%；
（三）市级三甲以下公立医院起付线按500元，补偿比按65%；市域内三甲医院起付线按600元，补偿比按60%；
（四）市域内民营定点医疗机构起付线、补偿比按信用等级标准执行；
（五）省确定的医疗机构（包括民营）及本省外地市未开展互认的公立医疗机构起付线按1500元，补偿比55%执行；
（六）省外新农合定点医疗机构起付线按2000元，补偿比按50%。
急诊疾病在任何医疗机构救治按省、市、县、乡相应级别进行补偿。
住院病人入院前3天内能作为确诊住院病种依据的本院门诊辅助检查，其费用纳入住院补偿范围。
除省分级诊疗试点县外，其余县（市、区）参合农民市域内跨县住院（公立医院）就医实行同级别互认，定点医疗机构一律实施直接补偿。
二、特殊情况起付线、封顶线
（一）无责任方意外伤害就医费用纳入新农合补偿范围，在住院补偿范围内费用下浮20%后，按就诊定点医院标准比例补偿，本次最高限额为2万元。意外伤害引起的二次病症，如：取钢板、缺损修补、关节重新置换、瘢痕挛缩、血栓等住院，发生费用按照一般疾病住院标准补偿。参合患者在生活、生产中发生的意外伤害，如煤气中毒、农药中毒、异物吸入、烧伤，患精神病等住院，发生费用按照一般疾病住院标准补偿。
（二）盐湖区户籍参合农民患传染病在运城市传染病医院住院就医按县级补偿标准执行；其余县（市）参合农民患传染病在运城市传染病医院住院就医，有“转诊单”，且在县级新农合管理中心备案者，按县级标准补偿。
参合农民患先天性心脏病、瓣膜性心脏病、冠心病、心律失常需手术（包括介入）治疗在运城市第一医院（运城市胸心血管病医院）住院就医时，有“转诊单”，且在县级新农合管理中心备案者，按县级标准补偿。
参合农民患再生障碍性贫血、急性髓细胞白血病、急性淋巴细胞白血病在运城市第三医院住院就医时，有“转诊单”，且在县级新农合管理中心备案者，按县级标准补偿。
参合农民在运城市中医院住院时，符合规定的针灸、推拿、中医非药物治疗技术、中医诊疗项目。有“转诊单”，且在县级新农合管理中心备案者，按县级标准补偿。
（三）参合农民在市域内定点医疗机构住院，定点医院需在３日内通过电话、传真或网络等方式向县级新农合经办机构通报备案，否则，扣除所在定点医院补偿患者费用的10%。
（四）患儿实际年龄≤14岁者在定点医院任一科室住院比照同级医疗机构起付线减半执行。
（五）错过缴费期的婴儿住院时享受参合父亲或母亲起付线、补偿比，与父亲或母亲合计一个封顶线。
（六）因病情确需转院治疗者，原则上转院应在七天内完成，此时按高级别医疗机构起付线扣除。
（七）肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时，只需扣除一次起付线。
（八）将恶性肿瘤（放、化疗）、白血病（除外慢性粒细胞白血病）和器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院补偿范围，执行县级公立医院补偿标准，半年扣除一次起付线。
（九）参合农民当年就医费用累计补偿不超过20万元；享受重大疾病医疗保障的患者，补偿费用不计入当年封顶线计算基数。
（十）做好大病保险与新农合住院补偿、重大疾病保障工作的衔接，进一步提高参合农民受益程度，发挥改革叠加效应，使参合农民当年住院补偿最高支付限额达到60万元。
三、住院正常分娩
参合孕妇住院正常分娩，实行定额补偿，住院正常分娩费用补偿时，应首先按照公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定执行，其余部分再按照新农合规定补偿。乡镇卫生院350元/人，县级及以上医院（包括专科医院）500元/人。
四、重大疾病医疗保障
执行山西省卫生和计划生育委员会关于印发《山西省提高农村儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等4种疾病医疗保障水平工作实施方案的通知》（晋卫基层发?2014?16号）、运城市卫生局、市民政局、市财政局《关于印发运城市农村居民重大疾病提高医疗保障水平工作实施细则（试行）的通知》（运市卫农字?2013?35号）和运城市卫生局《关于确定2013年新农合重大疾病定点救治医院和限额付费标准的通知》（运市卫农字?2013?59号）。
五、残疾人保障
将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围。开展此项工作的医院提出申请，县级新农合经办机构审核、市级新农合管理中心批准后进行补偿。
六、保底补偿
参合农民县外单次住院就医费用达3万元时（意外伤害除外），实行保底补偿，按医药总费用扣除起付线后的40%给予补偿。
参合农民在市级定点医院发生的住院医药费用，在补偿范围内费用中扣除起付线后，核定的住院补偿费用低于起付线50%者，按起付线50%补偿；超过起付线50%，但不足起付线者，按核定的住院费用补偿；住院补偿范围内费用不足起付线者，按总费用的40%给予补偿。
七、支付方式改革
已开展按病种付费、床日付费、总额预付、按单元、按人头等支付方式改革的定点医疗机构，要总结经验，完善实施方案，积极探索控费、降费医院管理方法，扩大支付方式改革覆盖面；各县（市、区）开展降低乡镇卫生院小病大治（挂床）的门诊单病种包干支付方式试点工作；探索市县两级综合医院总额预付支付方式改革。各单位新农合支付方式改革方案，由市新农合管理中心审查，报市卫生局批准、市财政局备案后实施。
八、分级诊疗
河津市按照《山西省卫生和计划生育委员会关于新农合实行住院按病种分级诊疗的指导意见（试行）》晋农卫?2014?12号要求，患者出县域前往协议二级医院或上级医疗机构就诊时，需有辖区内指定二级医疗机构开据的全省统一“转诊单”，并报新农合经办机构备案，否则下浮20%补偿；其余县（市、区）积极创造条件适时开展此项工作。
九、外地就医
长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，在居住地新农合定点医院就诊，患者于出院1个月内（特殊情况可延迟到次年2月底），需将就医及暂住证、学生证、就业单位或子女居住地址证明等相关材料，递交户口所在地新农合经办机构审核，按市外省内或省外起付线和比例补偿；能提供就医医院等级信息者，按同级别互认补偿。
第五章药品使用
将新版国家基本药物和省补基本药物全部纳入新农合报销范围。乡、村两级定点医疗机构全部使用国家基本药物和省补基本药物目录。实行信息化管理的县级及以上定点医疗机构使用国家基本药物和中药（只限新农合药物目录中的中成药、中药针剂），报销比例提高10%。在乡级定点医疗机构住院时使用国家基本药物中的中药饮片和中成药，报销比例提高到90%。
《目录》内进口药品，定点医院使用需提出申请，报市新农合管理中心批准方可纳入补偿范围。市域外住院病人使用《目录》内进口药品纳入新农合补偿范围。
第六章 诊疗项目和医疗服务设施的补偿
定点医疗机构使用不予支付和部分支付的诊疗项目或医疗服务时，须征得患者或家属同意，签署知情同意书，方可按本《方案》有关条款补偿，否则所发生费用由医疗机构承担。
一、不予支付的诊疗项目
（一）服务项目类
1、挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费、疾病证明费、诊断建议书费等。
2、请专家费、特别护理费、上门服务费、优质优先费、优质病房住院费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等非基本医疗性服务费。
（二）非疾病治疗项目类
1、各种非功能性、非治疗性项目的手术、治疗处置费用。如：美容、整容、矫形、单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、斜视、视力矫正、厚唇变薄唇、矫治口吃、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩、“O”形腿、“X”形腿等。
2、各种减肥、增肥、增高、健美、戒烟等项目费用。
3、各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询等）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定等）、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。
4、各种预防、保健性诊疗等项目费用。
（三）诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
2、眼镜、义眼、义齿、假肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
3、各种自用的检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等诊治器械。
4、省物价部门无收费标准或规定不可单独收费的医疗服务和诊疗项目（执行《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》（晋卫?2008?55号）中的附件2）。
（四）治疗项目类
1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。
2、前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。
3、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。
4、气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助性治疗项目。
5、各种不育（孕）症（包括试管婴儿、人工授精）、计划生育终止妊娠、性功能障碍的诊疗项目。
6、各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
7、临床用血（危急及血液病患者除外）。
（五）其他
1、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、戒毒、违法犯罪及有责任方的交通事故、工伤事故、医疗纠纷、医疗事故等医疗费用。
2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
4、医疗收费中项目不明的其他费用。
5、未纳入物价政策管理的诊疗项目。
6、非本院辅助检查费用。
7、治疗期间与病情无关、与诊断不符的各种费用。
8、非新农合定点医院就医（急诊除外）的费用。
二、不予支付费用的医疗服务设施范围
（一）就（转）诊交通费；门诊煎药费、中药加工费。
（二）空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿费以及水、电、燃气等治疗期间的生活性费用。
（三）陪护费、护工费、膳食费、洗澡费、消毒费、理发费、洗涤费、健康咨询费、生活能力鉴定费及除床位费以外的单（双）人房间等费用。
（四）文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费、鲜花与插花等费用。
（五）卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、尿布等一次性物品费用，肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。
（六）医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的项目费用等。
三、支付部分费用的诊疗项目
（一）诊疗设备及医用材料类
1、应用γ-刀、Χ-刀、Χ-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影Χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、动态脑电图、动态心电图、血液流变分析、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图等大型医疗设备进行的检查、化验以及治疗项目费用在100元以下（包括100元）全部纳入补偿范围，100元以上按70%纳入补偿范围。
2、用于疾病治疗的体内置入材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围，进口材料按50%纳入可补偿范围。
3、体外震波碎石与高压氧治疗费用按80%纳入补偿范围。
4、可单独收费的一次性医用材料（不包括体内植入材料）目录，执行《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》（晋卫?2008?55号)，按60%纳入可补偿范围。普通常用一次性医用材料（一次性输液器、一次性注射器、一次性敷贴、输液留置针头等日常医疗护理用品）按70%纳入可补偿范围，特殊一次性医用材料按50%纳入可补偿范围。
5、患者病情危急需要输血（包括：全血、血浆、红细胞、血小板）产生的费用按50%纳入可补偿范围。
（二）治疗项目类
1、各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目费用按60%纳入补偿范围。
2、心电监护、吸氧、辅助呼吸等以小时计费的治疗项目，累计费用在100元以下（包括100元）者纳入补偿范围，累计在100元以上者按60%纳入补偿范围。
（三）其他
1、住院床位费按照省物价部门制定的普通三人间、母婴同室多人间、监护病房多人间、急诊观察床位费标准执行。
2、鼓励使用低价位的玻瓶液体；凡使用塑瓶、袋装的0.9%氯化钠液体、5%葡萄糖液体和10%葡萄糖液体须告知患者同意；患者同意，按同规格玻瓶包装统一招标的价格补偿，差价部分由患者自付；患者不同意，产生的医疗费用由医疗机构承担。
3、将针灸等治疗性中医非药物诊疗技术纳入新农合补偿范围，引导应用中医药适宜技术。
第七章监管
一、全面推进信息化建设，加强网络实时监控。全市统一补偿方案、统一信息平台，保证新农合病人的即时结报（意外伤害除外）。各县（市、区）要做好与市新农合信息平台及各定点医疗机构的互联互通，做好网络实时审核和监控工作。
二、加强定点医疗机构服务监管。各县（市、区）要加强对定点医疗机构的管理，建立严格准入退出机制。完善定点医疗机构向参合农民承诺和购买服务的付费机制，确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量等要求，与新农合经办机构签订医疗服务承诺书。卫生部门医政、监督、中医、新农合加强协作，定期对定点医疗机构的医院资质、医疗行为、合法经营督导检查；聘请人大代表、政协委员、新农合群众代表为新农合监督员，对医疗服务机构的收费、服务等情况，开展日常对医疗服务机构进行评议；主动公开新农合信息数据，接受人大、政协、纪检委、检察、审计、新闻媒体等部门的监督。将医疗机构次均费用及其增长幅度、目录外用药使用比例、实际补偿比、平均住院日、大型检查阳性率、诊疗规范、支付方式工作开展情况、公示制度以及医疗服务质量列入新农合对医疗机构的信用等级评价考核体系。考核不合格者，酌情采取降低信用等级，警告、通报批评、扣减补偿费用，直至暂停和取消定点资格。
三、定点医疗机构费用控制指标。依据《山西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》和《山西省实行新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用通报和警示告诫制度》要求原则上，市域内三级医院住院政策范围外费用比例不高于20%，二级医院住院政策范围外费用比例不高于15%；县级医院及民营医院住院政策范围外费用比例不高于10%；乡级医疗机构住院政策范围外费用比例不高于5%（按床日付费，单病种限价，定额补偿等支付方式改革和重大疾病病种除外）；各级医疗机构次均住院医药费用标准，不得超过上年同期的5%；上述主要指标新农合管理机构以月为单位进行考核，实行警示告诫制度，无正当理由超出标准的费用由定点医疗机构承担。
本《方案》从3月15日起执行，1月1日至3月15日门诊就医未按《方案》补偿者，按此方案执行，此前与本《方案》不一致的政策自行废止。
本《方案》由运城市新型农村合作医疗管理中心负责解释。
