| 姓 名 | 班级 | 班主任 | |||
| 外出方式 | 家长领走□自己回家□ | 请假事由 | 事假□ 病假□违纪□ | ||
| 请假时间 | 自 月 日 至 月 日，共请假 天 。 | ||||
| 班主任 意见 | 同意外出。补充说明： 班主任签章： 月 日 | ||||
| 政教处意见 | 同意外出。补充说明： 政教处签章： 月 日 | ||||
| 姓 名 | 班级 | 班主任 | |||
| 外出方式 | 家长领走□自己回家□ | 请假事由 | 事假□ 病假□违纪□ | ||
| 请假时间 | 自 月 日 至 月 日，共请假 天 。 | ||||
| 班主任 意见 | 同意外出。补充说明： 班主任签章： 月 日 | ||||
| 政教处意见 | 同意外出。补充说明： 政教处签章： 月 日 | ||||
