社会医疗保险制度包括社会基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）、重大疾病医疗保险（以下简称“大病保险”）和补充医疗保险。补充医疗保险包括住院补充医疗保险和医疗保险个人账户（以下简称“医保个账”）两部分。
Q参保的人群有哪些呢？
下列人员可参加本市基本医疗保险：
（一）本市行政区域内所有用人单位的在职职工；
（二）本市户籍的城乡居民；
（三）本市行政区域内未达到法定退休年龄的无雇工个体工商户、本市户籍未达到法定退休年龄且未在用人单位参加基本医疗保险的灵活就业人员；
（四）按规定在本市参加养老保险的其他人员；
（五）其他按规定应当在本市参加基本医疗保险的人员。
Q那哪些学生可以参照本市户籍城乡居民的规定参加基本医疗保险呢？
一、本市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所、中等职业教育院校的非本市户籍全日制在校学生（以下简称“大中专学生”）；
二、连续参加本市基本医疗保险并足额缴费满一年以上的参保人在本市义务教育阶段及高中阶段学校就读的非本市户籍子女（以下简称“中小学生”）。
报销有什么条件吗？
一、参保人连续参保并按时足额缴纳基本医疗保险费满 2 个月的，从参保缴费的第 3 个月起按规定享受基本医疗保险待遇，并同步享受大病保险待遇。
二、参保人发生的符合本市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及本市社会医疗保险就医管理、医疗服务价格管理等相关规定的基本医疗费用。
报销的比例
社区门诊及报销比例
注：“签约参保人”即签订了家庭医生服务协议的参保人，报销比例额外上浮5%。
特定门诊及报销比例：患有左列 27 种疾病可以申请特定门诊。特定门诊在规定的医疗费用限额内，按 75%报销。
住院及报销比例：
基本医疗费用=医疗费总额?起付金?自费项目金额。
参保时间越长，额度越大。
“社区首诊、定点就医”
管理制度
我市实行“社区首诊、定点就医”管理制度，并实施社会基本医疗保险门诊统筹制度。转诊是首诊医疗机构对就诊群众进行诊查后，判断病情，并结合本机构的诊治能力对下一步诊疗措施提出的一种处理意见。
Q“社区首诊，逐级转诊”是什么呢？
社区首诊、逐级转诊是必然的措施，是将社区医疗机构没有诊治能力的大病、重病患者，转诊到上级医院或专科医院门诊部进行治疗。由于参保人在社区就诊费用大部分由社保基金承担，因此，参保人就诊及转诊须按《东莞市社会医疗保险办法》有关规定办理，转诊须由社区医生根据患者病情决定。
门诊就诊（包括写转诊单）流程
到异地就医怎样报销医疗费用呢？
1、参保人在参保地经办机构办理备案并将备案信息上传到平台
2、持社保卡到选定就医地医疗机构就医
3、出院结算现场报销手续
一、2020年度居民医保待遇标准
1. 居民基本医疗保险
注：2018年7月-2019年6月执行的上年度全市职工年平均工资为53448元，8倍约42万，10倍约53万。
2. 居民大病保险
注：年度内享受住院及特定门诊基本医疗保险待遇后，自负的合规医疗费用达到大病保险起付标准的，可以按规定享受大病保险待遇。
3. 报销案例
东莞居民李先生参保医疗保险中的基本险、大病险、补充险12个月，在市人民医院治疗花费共70万元。首先通过基本医疗保险，起付标准500元，最高支付标准5万元，封顶报销5万元，个人负担65万元。再通过大病医疗保险，起付标准3万元，最高支付标准20万元，封顶报销20万元，个人负担45万元。最后通过补充医疗保险，按支付比例报销20.25万元，个人负担24.75万。
二、2019年度职工医保待遇标准
职工基本医疗保险
三、医保不能报销的情况
1. 处在报销限额范围外
起付线以下的部分，医保不能报销，最高限额以上的部分，医保同样不能报销。
2. 其他不报销的情况
①参保人连续参保并按时足额缴纳基本医疗保险费不满2个月的情况；②起付线以下的部分和最高限额以上的部分，医保不能报销；③本市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围规定的营养保健性医药及材料项目费用；④不在本市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围规定的医药及材料项目费用；
