江西省医疗保障局
关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见
为贯彻落实*、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，推动我省职工基本医疗保险和大病保险制度持续健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》有关规定，结合我省实际，现就统一规范我省职工基本医疗保险和大病保险政策提出如下意见。
一、指导思想
以*，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，聚焦“做示范、勇争先”的目标定位和“五个推进”的更高要求，坚持以人民为中心的发展思想，按照*、国务院和省委、省政府关于医疗保障制度改革的决策部署，全力推进江西省医疗保障“1235”工程，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，进一步提升医疗保障水平和管理服务质量，实现医疗保障事业高质量发展，切实提高人民群众获得感、幸福感、安全感。
二、目标任务
坚持保障适度，公平享有，建立与我省经济社会发展水平相适应的医疗保障待遇水平，切实维护人民群众基本医疗保障需求；坚持责任分担，制度持续，科学确定筹资水平和各方负担比例， 以收定支、收支平衡、略有结余；坚持统筹兼顾，平稳过渡，强化制度的系统性、整体性、统一性、协调性，实现我省医疗保障制度规范化、标准化、法治化。
三、主要内容
(一)统一缴费标准
1.基本医疗保险费(含生育保险费，下同)
⑴缴费基数：用人单位按上年度本单位职工月平均工资总额核定；职工按本人上年度月平均工资核定；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称“灵活就业人员”)按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资核定。
职工本人上年度月平均工资高于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%核定；低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%核定；退休人员(办理了基本医疗保险关系在职转退休手续的人员，下同)个人不缴费。
目前用人单位缴费基数按上年度职工月工资总额和退休人员月基本养老金之和核定的统筹地区，自本意见执行之日起用人单位缴费基数实行3年过渡期，具体的过渡方案由各统筹地区结合当地实际制定。过渡期满后，用人单位缴费基数统一按上年度本单位职工月平均工资总额核定。
⑵缴费费率：用人单位6.8%(含生育保险费0.8%)、职工个人2%、灵活就业人员8.8%(含生育保险费0.8%)。
⑶缴费方式：用人单位、职工按月缴纳，灵活就业人员按年缴纳。
2.大病保险费
⑴缴费基数：用人单位按本单位职工总人数与统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的乘积核定；职工、退休人员、灵活就业人员按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资核定。
⑵缴费费率：用人单位、职工、退休人员各0.25%；灵活就业人员0.5%。
⑶缴费方式：用人单位、职工、退休人员、灵活就业人员按年缴纳。职工缴费部分由用人单位代扣代缴，退休人员、灵活就业人员可从其本人基本医疗保险个人账户中直接扣除或由其本人缴纳。
(二)统一基本医疗保险缴费年限
参保人员达到法定退休条件时，累计缴费年限(包括视同缴费年限和实际缴费年限，下同)达到男满30年(含30年)、女满25年(含25年)以上，且实际缴费年限不低于15年的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，按规定享受职工基本医疗保险待遇。
实际缴费年限指统筹地区实施职工基本医疗保险制度后，参保人员实际参保并缴纳职工基本医疗保险费的年限；视同缴费年限指统筹地区实施职工基本医疗保险制度前按国家规定可计算为连续工龄年限。
(三)统一基本医疗保险费用补缴政策
因用人单位原因没有按规定参保缴费的，经劳动仲裁或法院裁定后，可以办理费用补缴。补缴标准以办理补缴手续时统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数，由用人单位和本人分别按6.8%和2%的费率补缴基本医疗保险费，补缴金额按补缴时统筹地区个人账户划入比例分别划入个人账户和统筹基金，未按规定参保缴费期间发生的医疗费用不予报销。
参保人员达到法定退休条件时，缴费年限未达到规定年限的，可按办理退休手续时统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数、按照8.8%的费率，并以每年增长10%的标准，一次性补缴不足年限的基本医疗保险费后，办理职工基本医疗保险关系在职转退休手续，并按规定享受职工基本医疗保险待遇。补缴金额按补缴时统筹地区个人账户划入比例分别划入个人账户和统筹基金。未按规定一次性补缴的，由医保经办机构一次性退还个人账户余额后，办理终止职工基本医疗保险关系手续。
参保人员达到法定退休条件时，之前从未在我省办理过职工基本医疗保险参保登记手续并缴费的，不允许采取一次性补足职工基本医疗保险缴费年限后，办理职工基本医疗保险关系在职转退休手续，并享受职工基本医疗保险待遇。
(四)统一个人账户
1.划入基数：职工及灵活就业人员按本人基本医疗保险缴费基数核定；退休人员按本人基本养老金核定，无本人基本养老金(含享受城乡居民养老保险金)的，按上年度统筹地区企业平均基本养老金核定。
2.划入比例：职工及灵活就业人员每月按2.9%的比例划入；退休人员每月按3.5%的比例划入。
个人账户划入比例与本意见不一致的统筹地区，自本意见执行之日起实行3年过渡期，过渡期满后，统一按本意见执行。
3.原参加住院医疗保险的参保人员继续享受统筹地区住院医疗保险待遇，不建立基本医疗保险个人账户。
(五)统一门诊特殊慢性病待遇
全省职工医保门诊特殊慢性病统一为如下26种：
Ⅰ类，7种：(1)恶性肿瘤；(2)系统性红斑狼疮；(3)再生障碍性贫血；(4)帕金森氏综合症；(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)；(6)器官移植后抗排斥治疗；(7)地中海贫血(含输血)。
Ⅱ类，19种：(8)精神病；(9)高血压病；(10)糖尿病；(11)结核病；(12)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉支架植入术后)；(13)慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全Ⅱ级以上)；(14)慢性房颤；(15)心肌病(原发性)；(16)慢性肝炎；(17)慢性支气管炎；(18)慢性阻塞性肺疾病；(19)慢性支气管哮喘；(20)肝硬化；(21)慢性肾病；(22)脑卒中后遗症；(23)癫痫；(24)重症肌无力；(25)血吸虫病；(26)血友病。
各统筹地区现有的门诊特殊慢性病病种和类别可继续保留，如需新增其他门诊特殊慢性病病种，报省医疗保障局批准。
门诊特殊慢性病不设起付线，报销比例按住院标准执行，Ⅰ类门诊特殊慢性病的基本医保年度最高支付限额与住院统筹基金最高支付限额合并计算，统一为10万元；Ⅱ类门诊特殊慢性病最高支付限额由省医疗保障局根据实际另行制定。
(六)统一住院医疗待遇
职工基本医疗保险住院医疗费用起付线统一为：一级医疗机构200元、二级医疗机构500元、三级医疗机构800元，一个自然年度内统筹基金最高支付限额统一为10万元。起付线以上、最高支付限额以下、政策范围内医疗费用报销比例统一为：一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%。住院报销比例高于本意见的统筹地区，自本意见执行之日起实行3年过渡期，过渡期满后统一按本意见执行。
住院治疗精神病发生的医疗费用报销不设起付线；恶性肿瘤放化疗发生的医疗费用报销在一个自然年度内、自第二次住院起不设起付线。
(七)统一大病保险待遇
经基本医疗保险报销后、未达到职工基本医疗保险最高支付限额的政策范围内个人负担医药费用(含住院和门诊特殊慢性病)超过大病保险起付线标准的，由大病保险按60%比例报销。经基本医疗保险报销后，超过职工基本医疗保险最高支付限额以上的政策范围内费用，由大病保险按90%比例报销。
大病保险起付线和基金年度最高支付限额由统筹地区根据实际情况确定。
(八)统一个人先行自付比例
参保人员住院和门诊特殊慢性病就医发生的医疗费用，符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》中的乙类药品、诊疗项目及医用耗材的个人先行自付比例统一为10%。
按规定办理了异地安置手续的人员执行统筹地区同等级医院住院医疗费用报销标准；按规定办理了跨省转诊转院手续的人员发生的政策范围内医疗费用，个人先行负担比例统一为10%。
未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省内其它统筹地区就医所发生的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为15%；未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省外就医所发生的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为20%。
四、保障措施
(一)加强组织领导。统一规范全省职工基本医保和大病保险政策，是医疗保障制度改革的重要内容。各地、各部门要进一步提高政治站位，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，按照*、国务院的决策部署和省委、省政府的统一要求，高度重视、加强协调，做到领导到位、责任到位、工作到位，确保政策顺利实施。
(二)强化责任分工。各相关部门要切实加强协调配合，确保工作有序推进。省医疗保障局负责统一规范全省职工基本医保和大病保险工作的沟通协调、组织实施、督促指导和宣传培训工作。省直各有关部门应积极配合，加强对接，促进相关工作顺利推进。各统筹地区要按照本意见要求，结合实际,在本文印发3个月内制定具体实施细则，并报省医疗保障局备案。今后，职工医保缴费费率如需调整的，由省医疗保障局会同省财政厅制定。
(三)加强宣传引导。统一规范全省职工医保和大病保险工作关系到广大参保人员切身利益，各地要做好政策宣传和舆论引导，特别是要重点宣传政策统一规范后所带来便民、利民举措及增强制度稳健可持续发展的重要意义，为政策平稳实施营造良好的舆论氛围。
本意见自2021年1月1日起执行。现行规定与本意见不一致的，按本意见执行。国家有新规定的，从其规定。
