各县、市、区人民政府，市政府各部门，咸宁经济开发区：
为进一步提高我市农民大病保障水平，切实做好全市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）大病保险工作，根据《省人民政府办公厅关于印发<城乡居民大病保险工作实施方案（试行）>的通知》(鄂政办发〔2013〕6号)和《省卫生厅、省财政厅、省医改办关于印发<湖北省新农合大病保险实施办法（试行）>的通知》（鄂卫发〔2013〕17号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、总体要求和基本原则
从2013年开始，全市开展新农合大病保险。坚持以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，对参合农民新农合报销后的高额合规个人负担费用，实际支付比例不低于50%，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。
二、筹资机制
（一）筹资标准。2013年新农合大病保险筹资标准为每人25元。今后，根据当年新农合大病保险保障水平，精细测算，科学确定每年的新农合大病保险具体筹资标准。各县（市、区）年度筹资基数为经省核定的当年新农合参合人数乘以个人筹资标准，并根据大病保险工作实际情况适时调整筹资标准。
（二）资金来源。新农合大病保险资金从各县（市、区）新农合基金中按确定的基数划拨，参合农民不再另行缴费。
（三）统筹层次。新农合大病保险实行市级统筹，分级实施，互助共济，提高资金抗风险能力。
三、保障内容
（一）保障对象。新农合大病保险对象为全市当年参合的农村居民，超过规定缴费时限出生的新生儿在出生当年，随参合父母自动获取参合资格，享受大病保险待遇。
（二）保障范围。参合农村居民住院医疗费用和重大疾病门诊就诊费用按全市统一的新农合政策报销后，年内个人累计合规医疗费用超过大病保险起付线以上部分纳入大病保险保障范围，给予适当补偿，不受病种限制。合规医疗费用是指实际发生、符合诊疗规范、治疗必需、合理的医疗费用，具体范围按省卫生厅《关于新农合大病保险报销范围的通知》（鄂卫通〔2013〕162号）执行。
（三）起付线标准。2013年全市新农合大病保险报销起付线标准为8000元，年内只扣除一次，不含每次住院起付线标准以下个人负担部分（农村五保户、低保户、特困优抚对象按新农合政策规定住院报销仍实行零起付线，在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除当年享受的医疗救助额度）。今后根据国家和省相关政策适时调整。
（四）保障水平。2013年，按照全省统一的新农合大病保险报销比例，个人自负合规医疗费用8000元以上至3万元（含3万元）部分报销50%；3万元以上至5万元（含5万元）部分报销60%；5万元以上部分报销70%，报销不设封顶线。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
在医疗费用审核中，商业承保机构执行全市统一的新农合政策，不得增加报销的限制性条件。
四、承办方式
（一）承办主体。采取向商业承保机构购买大病保险服务的方式，通过政府公开招标方式选定商业承保机构。
（二）招投标。招标主要包括账户设置、财务管理、资金划拨、结余管理、资金监管、保险机构盈利率、结算服务、配备的承办与管理力量等内容。基本准入条件执行鄂政办发〔2013〕6号文件精神，具体要求在招标文书中注明。
（三）合同管理。市卫生局与中标商业保险机构参照省统一制定的合同范本签订保险合同，明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年，合同每年签订。按照“保本微利”的原则，全市新农合大病保险综合费率(包括盈利与经营管理成本)控制在大病保险筹资总额的4.5%以内，具体经招投标确定。商业承保机构按照保险合同确定的内容享受权利，履行义务，承担经营风险，自负盈亏。商业承保机构不得以盈亏和上级审批等为由，拒付、缓付或跨年度结算应支付给参合患者的报销费用。如因违反合约或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。商业承保机构不得捆绑或强制推销其他商业保险产品。
五、就医与补偿
大病保险就医与转诊按新农合有关管理规定执行。商业保险机构要合理设置经办机构，明确岗位职责，配备医疗、财会等专业结构合理、素质较高的服务人员，专门负责新农合大病保险报销业务，提高理赔服务的质量和效率。商业保险机构要加强与新农合经办服务的衔接，为在市内定点医疗机构住院、自负费用超过大病保险起付线的参合患者提供新农合补偿与大病保险报销“一站式”即时结算服务。商业保险机构经过新农合经办机构授权，可依托新农合信息系统建立大病保险结算信息系统。参加患者自负费用超过大病保险起付线时，承办机构的信息系统应自动显示，并告知病人或家属，确保参合患者方便、及时获得大病保险待遇。商业保险机构应依规及时、合理支付医疗机构垫付的大病保险报销费用，采取向定点医疗机构先预付后结算的资金支付模式。同时要采用与新农合经办机构合署办公的模式，方便非即时结报患者办理大病保险报销手续。
六、监督管理
（一）加强大病保险资金管理。各县（市、区）财政对新农合大病保险资金实行专账管理。经当地新农合经办机构审核后，由财政部门按季度分期分批拨付给商业承保公司，留20%待年底考核后，于次年2月1日前据实拨付。承保的商业保险机构在财政部门设立专账的商业银行开设大病商业保险专户，实行封闭运行，不得与其他类保险资金混用。新农合大病保险资金年度出现结余，结余低于合同约定的综合费率以下时，中标保险公司获得所有结余部分；结余超过合同约定综合费率以上时，中标保险公司获得合同约定的综合费率部分，剩余部分和全部利息均结转作为下年度大病保险资金使用。新农合大病保险资金出现年度亏损时，政策性亏损超出大病保险综合费率部分由市级与商业承保机构按4:6比例分担，非政策性亏损全部由商业承保机构承担。
（二）加强商业保险机构监管。市卫生局负责会同相关部门建立以保障水平和参合农民满意度的商业保险机构考核机制，卫生、财政部门要定期对商业保险机构履行招标承诺、按规定时限及比例理赔、医疗服务监管、保险合同履行情况，以及对参合患者的大病保险政策宣传咨询等情况进行考核，促进商业保险公司提高服务质量。各级新农合管理经办机构要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求为符合保障范围的参合患者及时报销医疗费用，维护参合人员信息安全，对违法违约行为及时处理。财政部门负责新农合大病保险资金的筹集、拨付、专户运营和资金监管。
（三）加强医疗机构监管。各级卫生行政部门依据临床路径管理、规范化诊疗措施标准，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构应积极参与医疗服务和医疗费用管控，通过审核扣减不合理费用、监督医疗服务行为和质量、协同推进支付方式改革等方式，控制医疗费用不合理增长。市新农合管理经办机构要将商业保险机构控制医疗费用不合理增长的措施及效果纳入商业保险机构考核体系，将考核结果作为保费拨付的重要依据之一。
新农合大病保险政策从2013年1月1日起执行，与新农合运行年度一致。以后，随着经济社会发展，根据国家和省相关政策适时调整大病保险筹资标准、报销政策、监督管理等方面的内容。
