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年青岛社会医疗保险门诊统筹政策问题解答(二)

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1日实行统一续签。

6.参保人在普通医疗年度期间签约的,其医疗费年度最高限额如何计算?

参保人在医疗年度期间签约,协议履行时间不足一年的,根据协议月数折算其统筹金支付限额。其中,作为城乡医保统筹的第一年,对参保居民在医疗年度期间签约的,均按签约一年核定其统筹金支付限额,不按月折算。

7.门诊统筹的报销范围是如何规定的?

门诊统筹报销范围按照青岛市有关规定执行。包括475种西药(以通用名计)和338种中成药,中草药按青岛市基本医疗保险药品目录执行。另有常用基础诊疗项目74项,查体项目12项。要求定点社区在显要处公示门诊统筹报销范围。

8.变更门诊统筹签约定点有哪些规定的?

每年第一季度为全市门诊统筹协议集中变更期。需变更定点社区的参保人,应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请。定点社区应及时按规定为其办理变更手续。参保人持原定点社区盖章的《门诊统筹协议定点变更表》到新社区办理签约事宜。参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的,应在签约满3个月后办理变更手续。变更时,参保人须向原定点社区提交书面变更申请,并提供相关证明材料。对符合条件的,定点社区应及时为其办理变更手续。

9.参保人在定点社区就诊时,应注意哪些问题?

按照基层首诊要求,签约参保人患病应首先在本人定点社区就诊。就诊时,应携带本人社会保障卡。接诊医生应及时建立普通门诊病历。每次就诊结束后应将门诊病历交定点社区集中保管。普通门诊每次开药量一般不超过7天,急诊不超过3天,慢性病一次开药量不得超过一个月。应优先使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目。确需使用范围外药品和诊疗项目的,应先征得患者或其家属同意,并在病历上签字确认,相关费用患者个人自负。签约参保人应当自觉遵守医保政策规定,积极配合社区医务人员做好本人的健康管理。要自觉执行社区首诊和转诊制度,服从医疗,不得强行索要药品和诊疗项目。对于参保人不合理的要求,社区医务工作人员有权拒绝。

10.基层首诊和转诊的程序是怎样规定的?

除少年儿童和大学生外,参保人因病情需要到上级医院住院治疗的,应由签约定点社区(含卫生院)家庭医生审核签字,办理转诊手续。成年参保居民未办理转诊住院的,医保统筹金不予支付。办理了恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗门诊大病证的参保人,及因急诊、抢救和患法定传染病住院治疗的,毋需事先办理转诊,可直接办理住院。上转时,

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