从市人社部门了解到，我市医疗保险计算机标准化审核系统已进入试行阶段，明年正式上线后可实现“审核单据全覆盖，违规现象无死角”，最大限度杜绝审核医保费用的人为因素，确保医保基金安全运行。
据了解，，我市城乡居民医保参保人数636万人(未含大学生)，参保率达98.7%，基本实现全覆盖。城乡居民医保各级财政补助280元，个人缴费分为50元和80元两档，医保基金收入达到20多亿元。我市共有191家定点医院，此前主要依靠人工审核，费时费力且操作随意性大，存在较大管理漏洞。为解决这一难题，市社保局及相关医院组成的专家组赴杭州、广州、柳州等地考察，发现全国已有20个城市试行医保计算机标准化审核系统，该系统可通过对医院上传的参保信息、处方明细、诊断信息进行100%匹配审核，发现套保、违规、过度医疗等行为。4月，市社保局与中公网医疗信息科技有限公司开始共同研发湛江市医疗保险计算机标准化审核系统，目前该系统已进入试运行阶段，预计1月份将正式上线。
市社保局相关负责人告诉记者，该系统使用目前国内最权威、覆盖最全面的中国临床知识库，融合我市所有医保管理政策规则和诊疗物价条目等，包括药物安全、医疗缺失、诊疗项目、中医中药四大部分，40多个分类，50多万条目录的强大医疗单据审核引擎，采用统一的审核标准，对全市所有医保诊疗单据进行全面、精准、高效、智能化的自动审核。该系统可对每一条问题单据或违规单据进行标识，自动提示其存在的问题或违规原因，并自动链接到对应的法规或临床知识上，便于人工核查，还可以提供数据分析报告，为制定医保细则和开展医保稽核工作提供决策依据。
目前，我市医疗保险计算机标准化审核系统试行工作正在有序展开，市社保局通过该系统对医院上传的数据进行审核，并将审核结果向医院公布，让医院自查整改。通过医院的反馈，将审核规则进行本地化修改和增加。正式使用该系统进行单据智能化审核扣款后，一个社保年度审核单据总量可达560多万张，可望基本达到核查违规现象无死角的目标。此外，通过该系统审核将大大加强社保部门对医疗费用、医疗服务行为的实时监管能力，实现由人工监管过渡到计算机标准化审核，有效解决医保经办人员少、监管手段效率较低、医疗机构医疗行为不够规范、骗保套保等问题。
